Voice of ER ー若輩救急医の呟きー

日本のどっかに勤務する救急医。医療を始め、国内外の問題につきぼちぼち呟く予定です。

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東京女子医大の混乱から日本の現状を憂う

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　皆さんこんばんは。現役救急医です。最近色々と忙しく、ブログもYouTubeも全然更新できていません。頑張ればネタの一つや二つは思いつく筈ですし, 実際色々興味のあるトピックは存在するのですが、いかんせん纏めてからブログやYouTubeに上げる時間的・体力的・精神的余裕が明らかに減じています。

　言うまでもなく、COVID-19の第7波が影響しています。政府は『まん延防止措置』や『緊急事態宣言』などの発出を見送ったまま来ていますが、そのせいもあってか感染拡大は一向に落ち着く気配がないように思われます。私個人としてはコロナワクチン接種を遍く国民に実施できている（或いはその素地が揃っている）のであれば、その選択肢は必ずしも『悪』でないと思う反面、第1波から6波に至るまで「各地の医療機関と保健所が増大する感染者に対処しきれず、医療スタッフやその同居家族の感染に伴う人員不足等も災いしてCOVID-19以外の患者の診療もままならない」ということを繰り返してきた事に対する抜本的な対策が一切講じられていないことに不満を禁じ得ません。

 

　そんな中で、また日本の医療の先行きに不安を生じさせるニュースが飛び込んできました。以下、週刊文春の記事を適宜引用・参考にしつつ説明してみます。

　東京女子医科大学のICUでは2014年に、小児患者への鎮静薬（プロポフォール。本来小児には禁忌と考えられている）を過剰投与したことに伴う死亡事故が発生していましたが、その反省を活かして分散していたICUを統一し, 新たに小児ICUを設け, 新たに教授を招聘する等の対策を講じた結果、ICUの機能が一旦『回復』していたそうです。

　しかしながら、女子医大の経営陣である理事長らが小児ICUの採算や新たに招聘された教授の給与にいちゃもんを付けたせいでその教授が辞任し, その教授に続いて医師が辞めたため小児ICUが無くなり, その結果、術後管理に高度な技術が必要な臓器移植手術患者やその他の術後患者, 重症患者の診療（＝ICU診療全般）に影響が出つつあるというのです。

東京女子医科大学病院の「ICU崩壊状態」を招いた、患者の命を軽視した経営方針と恐怖政治 | 文春オンライン

《患者の命が危機に》東京女子医科大学病院のICU医師9人が一斉退職「ICU崩壊状態」で移植手術は中止か | 文春オンライン

　女子医大については他にも、経営陣が医療スタッフのボーナスをカットし, 病院経営で赤字を出す一方で、理事長ら経営陣の報酬を増やす等の経営陣による不正・腐敗が指摘されています（そのような経営陣に不満を抱いて離職するスタッフが相次いでいるそうです）。

(2ページ目)「いつ事故が起きても不思議ではない」名門・東京女子医大が“存続の危機” 理事長“女カルロス・ゴーン”の「疑惑のカネ」《内部資料入手》 | 文春オンライン

 

　要は、無能な経営陣が権力を振り回すことで現場の医療スタッフの努力やモチベーション, これまでの成果を台無しにし、自分達は蓄財に勤しんでいるということでしょう。組織内の自浄作用が正常に機能したり, 行政（≒警察[と検察？]）や司法（≒裁判所）による介入が行われたりすれば多少なりとも女子医大の状態を改善できるとは思うのですが、記事から察する限り現段階では難しいのかもしれません。

　最近私は『ロシア点描　まちかどから見るプーチン帝国の素顔』（小泉悠 著, 株式会社PHP研究所）という本を読んだのですが、その中でプーチン政権について以下のような記述があります。

「プーチンが大統領に就任したとき、ロシアはガタガタの状態でした。（中略）こうした状態にある祖国を前にして、プーチンは『戒厳司令官』として自らを規定し…（中略）プーチン大統領は政権に逆らう大富豪を粛清して経済やメディアに対する国家統制を強め、チェチェンの分離独立主義者を軍事力で鎮圧していきました。」

 

「この間、ロシア経済は好景気を経験し、（中略）プーチンは一時期『名君』扱いでした。（中略）問題は、戒厳令がいつまでの解除されなかったことです。」

 

「しかも、強権による秩序の回復は政権の外側においてであって、プーチンに近い政財界の有力者たちの間では途方もない蓄財やコネ人事が罷り通るようになっていきました。」

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　実際、プーチンに対して批判的だったジャーナリストの殺害や, 亡命中の元KGB職員の暗殺・暗殺未遂, そして近年では野党政治家のアレクセイ・ナワリヌイ氏の毒殺未遂といった事件が発生しています。また近年、周知のように、プーチン政権はシリア・ウクライナへの軍事介入を行い, 今年には遂にウクライナへの本格侵攻を開始し, 国内では（多数派ではないようですが）侵攻を批判する人々への弾圧を強化し, 統制下にある国営メディア等の手段を通じて侵攻を強引に正当化しています。

　こうして対比してみると、今の女子医大の経営陣とプーチン政権が「全く同一」とまで行かなくとも、類似点を幾つか有していることが分かります。我が国は1945年の第二次世界大戦/アジア・太平洋戦争における敗戦をきっかけに米国から民主主義を受け入れ, 大日本帝国憲法に代表される強権的な支配体制から『卒業』した筈です。しかし21世紀・令和の現状はどうでしょうか？森友・加計学園問題や厚労省の賃金統計不正などに代表される政治家・高級官僚による不正が未だに見られ、中には有耶無耶に処理されて、本来責任を問われるべき人間が『野放し』になっているような有様です。政府ですらその様ですから、その他の組織（地方自治体や教育機関, 一般企業, 大学病院など）は言うまでもないでしょう。

　日本国内で生じている諸問題の根底に、上記のような『宿痾』があるような気がしてなりません。

【今現場にいる医療従事者より】東医体に出場する皆さんへのお願い

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　皆さんこんばんは。現役救急医です。今日は当直で、短い空き時間を利用して少しずつ記事を書いていたら、最終的にこんな夜更け（23時近く）にアップロードするハメになりました。断じて暇な訳ではないので、ご了承ください。

 

　さて、過日も触れたように、2022年において東医体は種目ごとに開催の可否を判断し, 西医体は中止の方針となりました。2020年以降、西/東医体はずっと中止となっており、「今年こそはやろう！」という強い意向が（全員でないにせよ）医学生の間で働いていたようです。

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　今日は、そのような経緯で東医体の開催に踏み切った種目の関係者（主管校の学生や出場する学生, 及び医学部の教職員）の皆様へ、今まさに最前線で働いている一医療従事者として、幾つかお願い（もしくは助言）を申し上げます。

 

 

　始めに、私は皆さんがいわゆる『医師の卵』として、現在進行形のパンデミックであるCOVID-19や, その病原体であるSARS-CoV-2（とその変異株）について知識をアップデートし続けていると信じております。従って、どのような行為が自身と周囲の感染リスクを上げるか（或いは下げるか）について十分把握しており、その知識に則り行動可能だと信じています。私は今更、『東医体開催』という結論・合意形成や, 「自分は出場する」という皆さんの自由意志に関してとやかく言うつもりはありません。でも強いて言うなら、「自分はもうマスクなんて付ける気はない」, 「大会が終わったら皆で飲み会をやって派手に騒ぐ予定だ」,「コロナワクチンが全くもって未接種だ/3回目接種がまだ」などという方は出場キャンセルをご検討下さい。

 

　次に、「第7波が現在進行中のこのご時世で参加したくない」, 「自分は基礎疾患があるので感染したら重症化するかもしれない」, 「（基礎疾患はないが）自分が感染したり, 自分から友人・家族へ感染するリスクを冒したくない」といった理由により出場を辞退する人が周囲に居ても、責め立てたり, 出場を強要するような真似は絶対にしないで下さい。また、上記のような理由により「東医体には出たくない」と思っている方は、臆することなく周囲に対して意思表示を明確に行なって下さい。下らない同調圧力に屈し、自らの信条はまだしも, ご自分の健康やご家族の健康までをも損なう結果となっては元も子もありません。もし先輩や同期が恫喝的な方法で出場を強要してきた場合でも、強い意志を持って拒絶しましょう。そこまでしてあなたの自由意志を蹂躙するような人間は、どうせろくな連中ではありません。さっさと縁を切りましょう。

 

　最後に、「もし自分が感染してしまった場合どうするか」について事前に予測し, 準備しておきましょう。皆さん既にご存知と思いますが、多くの都道府県でCOVID-19患者によって病床の空きが乏しくなり, 医療機関内でもスタッフやその家族の感染により人手不足が生じており, 保健所は自宅療養者の状態把握などをカバーし切れないほどに逼迫し, 軽症者を療養させるホテルなども空きがなく, 感染した妊婦の入院先すらもすぐに見つからないような状態です。高齢者や中年以上の成人と比較して基礎疾患が少なく, 尚且つ大半が若年である皆様は、ほぼ全員が自宅療養になるかもしれません。皆さんの中には実家から遠い大学で学んでいる方も少なからずおり、そのような方々が自宅療養となった場合、「実家に帰って療養」というのも、帰路で具合が悪くなる・帰路で他人に感染させる可能性がある・実家で家族に感染させる可能性があるといったリスクを考慮するとやりにくいと思います。そうなった場合、食料・飲料水のみならず, 解熱鎮痛薬といったものも十分な数を備蓄しておく必要が生じます。東医体出場を控えたあなたは今、そうした準備までやっていますか？自信がないのであれば、出場は止めた方がいいかもしれません。

 

　東医体に出場する予定, もしくは 出場するか迷っている皆様に伝えたいことは以上です。大変なご時世ですが、どうかご自愛下さい。

2022年の西医体は中止で、東医体は開催するらしいけど

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　読者の皆様こんにちは。現役救急医です。仕事やらその他雑務やらで、ブログとYouTubeの更新がまた止まっていました。一応、Twitterは見ていましたけど。

 

　さて、我々医療従事者のみならず, 医学生にとって気になる情報がTwitter上で流れ続けています。東日本の大学医学部医学科学生が参加する大会『東日本医科学生総合体育大会（東医体）』と, その西日本版である『西医体』というものが以前から存在しており（高校で言えば高校総体やインターハイのようなもの）、私も学生時代に出場したことがあるのですが、2020年以来、COVID-19パンデミックのせいで開催が見送られてきました。ですが、今年（2022年）夏に関しては全く異なる意思決定がなされたようです。結論から言うと、

  • 西医体：中止
  • 東医体：種目ごとに判断

ということになったようです。今日は色々あって1日休みだったので、私はまずGoogleで公式発表を探してみました。ですが、東・西医体の公式HPや公式Twitterアカウントは見つかったものの、「西医体は全種目開催中止です」・「東医体はこの種目について開催, この種目は中止です」という旨の公式発表は見当たりませんでした。従って、全ての情報ソースをTwitter上の医学生アカウントに頼らざるを得ませんでした。

 

　まず、西医体中止の判断に至るまでに以下のような経緯があったそうです。

つまり、西医体主幹校の浜松医大がBA5拡大による第7波のためか中止を一度提案したものの、他大学代表からなる委員会によって否決され, 結局各大学の教員からなる理事会の判断で西医体が中止になった、ということでしょうか。

 

　その一方で、東医体は全く異なる経過を辿っている様です。

 

　先日も京都の祇園祭が3年ぶりに開催されるなど世間がいわゆる『規制解除』ムードに浸り始めていることや, コロナワクチン3回接種もそれなりに進んできたのも事実です。しかしパンデミック自体が収束した訳ではありませんし、周知のように第7波の影響で再び医療提供態勢が危機的になってきています。事実、医療従事者によるTwitter上での呼びかけも、かなりの危機感を伴ったものとなっています。

そもそも私はこの状況で、人が沢山集まって大声で騒ぐようなイベントをそのまんま開催しようとする各自治体・企業・団体の姿勢に対して強い疑問を抱いています。医学生・医療系学生による大会とて例外ではありません。

　これまで何度もブログやYouTubeで指摘していますが、パンデミック前から日本の医療は、①一地域内に複数の急性期医療機関があり、各々の施設へスタッフが分散配置されている。どの施設も人手が少ないので、ギリギリの状態だった, ②患者は急性期を離脱しても、回復期リハビリ病棟や療養型病床, 老健施設等の空きがすぐに見つからない・入所ないし転院までに複数の障壁がある, ③どの部署・診療科もだいたい同じ給与であり、病院によっては残業手当等がロクに出ないところがある, 等の要因があり、もともと現場の医療従事者の努力に依存してギリギリ維持していたような状態でした。それがSARS-CoV-2の蔓延により、COVID-19患者で病床が埋まったり, 医療スタッフ自身が家族などから感染して欠勤したりすることで、一挙に『崩れ落ちている』という光景が感染拡大の度に繰り返されたのであり、また現在進行中でもあるのです。即ち、いわゆる『withコロナ』を一切の不安なく実現するには、この脆弱な医療態勢を補強する政策が実行される必要があるのです（それが実現しない限り、本来は不可能です）。現状の日本で今のところ4回目接種の対象は①60歳以上, ②18歳以上の医療従事者・高齢者施設従事者・基礎疾患や重症化リスクのある人 でありますが、特に②を対象にした4回目接種が十分に進んでいるとは言えません。

　このような状況で東医体を実施すること自体、十分に物議を醸しうる意思決定であったと思います。医学生らは概ね18歳以上であり、法律的には成人に値します。ですが医師国家試験合格と医学部卒業を果たさないと医師免許やその後の専門医資格・学位は持てないし, そもそも学生なので「定職について一定の収入がある」という状態ではありません。そんな中途半端な成人に、「多少なりともSARS-CoV-2伝播のリスクが伴う体育会系のイベント開催の可否の判断を任せる」という意思決定が賢明であるとは私は思いません（流石に各大学医学部教員が学生に判断丸投げにしたとは考えられませんし、医学生がCOVID-19やSARS-CoV-2に関して全く知識をアップデートしていないとは思いませんが）。また、万が一東医体に参加した学生が感染してしまった場合、おそらく多くが自宅療養になるでしょう。その場合、「実家に戻って療養」は家族を感染させるリスクがあるのでやりにくいので、「通学のために借りたアパートで一人で療養」という選択をする人が多くを占めるかもしれません。若年者なので高齢者などと比べると重症化リスクは低いと思いますが、「既に定職に付いている成人の自宅療養」と, 「実家でない環境での学生の自宅療養」では色々と意味合いが異なってきます。医学生とはいえ、こうゆうリスクが伴うことを十分考慮した上での意思決定だったのでしょうか？

 

　そもそもの話、私は医学部における部活動・サークル活動のみならず, 学校教育で当たり前のように行われてきた部活動・体育祭・運動会のようなイベントの存在に対してすら否定的な意見を持っていました。運動が苦手だったり, 世間一般で持て囃される『コミュ力』とかいう『素質』が乏しいかった（或いは、そのようにように見えた）り, いわゆる『協調性』とかいうものが（周囲から見て）欠けていたりすると共同体から迫害・排除されるような同調圧力を生み続けてきたものが、こうした体育会系の文化・精神・『伝統』であると考えているからです。

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　パンデミックの有無に関係なく、こうした体育会系の部活動やイベントをこのまま継続するのか, 或いは、もう少し各個人の尊厳や自由などを尊重した形態に改革するのか, についての議論を活発に行って欲しいと思っています。まあ私個人としては、「上記に列挙した悪弊が無くなるまでは体育会系部活や体育祭・運動会などはやらなくていい」と思っていますが。

 

　※最後になりますが、TL上で見かけた色々な方のツイートを、誠に勝手ながらこのブログ記事に引用してしまいました。何卒ご容赦下さい。

【第116回医師国試合格おめでとう】初期研修2年間にやっといた方がいいこと

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　みなさんこんばんは。現役救急医です。3月16日は第116回医師国家試験の合格発表だったようで、午後になってTwitter上へ「受かった！」と言う報告が続々流れてきました。

改めて申し上げます。本当におめでとうございます。

　卒後, 或いは 初期研修終了後にどの進路を選ぶにせよ、これはほんの始まりに過ぎません。そこで今回は、「初期研修医課程でこれをやっといて良かった！」, もしくは「これをやっておくべきだった！」というものを思いつく限り列挙していきます。是非ご参考にして下さい。

 

(1) 症例レポートはさっさと済ませよう

　卒後間もない私は今と比べると、提出物等の期限に非常に敏感でした。初期研修医は指定された病態と主訴に関する症例レポートを作成するよう規定されていますが、私は思い当たる患者の診療を担当したら、間髪を入れずレポート作成を開始していました。そのお陰で、研修医2年目の夏には必要とされるレポートのおよそ7割を提出済みという状態であったと記憶しています。そして、2年目の2~3月頃になって「やべえ、こんなにレポートが溜まってた！」と焦っている研修医同期らの姿を見て、密かにほくそ笑んでいたのです（笑）

　ちなみに、レポートを書く分にはしっかりとやりましょう。患者の症状や検査結果・経過をまとめるに留まらず, 診断や治療等に関する考察もしっかりやる必要があります。論文はともかく、学会における症例報告の類でも、論文等の然るべき参考文献を根拠に考察を仕上げる必要があります。その練習として、まずは各学会が出している治療ガイドライン等を参照しつつレポートを書くべきです。

(2) 抗菌薬の使い方を押さえよう

　初期研修課程が終わり、3年目になって私は重大な錯誤に気づきました。抗菌薬の使い方（薬剤選択, 治療期間など）に関する知識が抜けていたのです。私の選択した専門領域は救急科ですので、当然ながら敗血症のような重症感染症の患者を担当する機会も多いのです。慌てた私は先輩の助言も参考にしつつ、医師向けの参考書を購入し, 暇な時に目を通すのみならず, 治療方針に迷った時はすぐにそうした文献で抗菌薬の種類選択や投与期間などを調べるようにしました。以下に、これまで私が入手し参考とした感染症治療に関する医師向けの参考書（へのリンク）を3冊列挙しています。是非チェックして下さい（これ以外にもいろいろあります）。

　

　

(3) 輸液や電解質について理解しておこう

　これも研修医時代にうまく理解できず、未だに戸惑うことの多い領域です。私は計算・数字がとても苦手なので、特に電解質異常を補正する際には本当に困ります。幸い、輸液の考え方, 電解質の考え方について記した参考書は沢山あるので、早い時期に目を通して頭に刷り込んでおきましょう。

(4) 栄養管理を学ぼう

　糖尿病をはじめとする『生活習慣病』でも、塩分や炭水化物・脂質の制限etc.と栄養管理がネックになってきますが、急性期も同様です。上記のように、計算がとっても苦手な私は今でも、重症患者の栄養投与量について本当に苦悩することが多いです。早めに攻略しておきましょう。なお、少なくとも『急性期』における栄養管理については、以下の参考書にバッチリ書いてあるので勉強になると思います。

(5) BLS, ACLS, JATECを勉強し、受講しよう

　医学生なら既に少なくとも1回は、ACLS・BLSという固有名詞を聞いたことがあるでしょう。医療従事者となる以上、突然の心停止への対応が迅速にできるよう勉強と訓練を積むに越したことはありません。それに加えて'JATEC'は、指定テキストを読み込むだけでも重症管理について学べるので、受講してみるに越したことはないと思います。特に、外傷患者診療に携わる機会がある救急科, 麻酔科及び全外科診療科の志望者の皆さんには必須知識でしょう。

JATECに加え、更に専門的な領域（各臓器損傷の治療や, 術後管理等の各論）に踏み込んだ'JETEC'という参考書も存在します。

(6) 『敗血症診療ガイドライン』等の各種ガイドラインをチェックしよう

　まず、日本集中治療医学会と日本救急医学会が合同で作成している『敗血症診療ガイドライン』は絶対に目を通しておきましょう。敗血症（というより感染症）はほぼ全ての診療科で診療する機会が生じうる病態であり、上述した抗菌薬関連の知識とともに, 診断や治療に関する最新の推奨を把握しておくことが必須であります。

　また、'ACLS'の日本版？とも言うべき『JRC蘇生ガイドライン』や, 脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血等への治療方針に関する最新の推奨をまとめた『脳卒中治療ガイドライン』といったものも世の中には存在します。この2個は、上記の敗血症診療ガイドラインとともに毎年救急専門医試験に出題されるくらいの重要な領域です。

　

ここで紹介したもの以外でも、各学会がガイドラインを作成していますし, いずれのガイドラインも最新の知見を反映すべく数年ごとに改訂されます。初期研修のローテーションで色々な診療科に行くと思いますが、その前に確認しておくことを推奨します。

(7) 総合内科領域の参考書を読んでおこう

　研修医は、日中の通常の外来はともかく, 夜間の救急外来の当直を必ず担当させられます。その際に、患者の主訴を聞き, 症状の変動等を聴取し, 身体所見を把握した上で、診断を絞り込んでいく為の検査法を選択する必要があります。何も知らぬまま突然やっても、診断はともかく検査のオーダーすらままならないでしょう。事前に総合内科領域の参考書を購入し、目を通しておきましょう。

　

 

 

　初期研修2年間を含む医師のキャリア・診療行為等に関する助言を述べ始めたら、正直なところキリがありません。上記のようなレポート云々, 知識云々以外にも、上級医・同期や看護師らを始めとする上司/同僚との付き合い方, 様々な背景を有する患者への接し方, 近年色々批判を浴びがちな専門医課程・医局制度との向き合い方など、色々な課題に直面するでしょう。重大なトラブルに巻き込まれたり, 身体面のみならず精神面で深刻なダメージを受けることなく、今後とも無事に過ごされますよう、切にお祈り申し上げます。