5/1、新天皇が即位し、令和元年がスタートしました。但し、変わったのは年号だけであって、世界や日本の何かが劇的に良くなるという保証はありません。それは医療だって同じ。元号が変わっても、旧態依然であれば医学部女子受験生への不当な足切りや、医療スタッフの過重労働, 医師の偏在/不足等はいつまで経っても改善しません。
そうゆう訳で、今回は令和に持ち越したくない（ここ約10年のスパンで廃止・改善したい）医療界の欠陥を挙げてみたいと思います。
①色々な意味で付き合いにくい指導医（上級医）
初期研修医時代、私は様々な診療科を回りましたが、一番苦心したものの一つが、指導医との付き合い方でした。もちろん分かりやすく, 尚且つ温和に教えてくれる上級医も居ましたが、中には「何だこの人」と首を傾げたくなったり、酷い時は「もうコイツとは顔を合わせたくない！」と思うような人すら居ました。以下、私が実際に体験した実例を挙げます。
1. 後輩や看護師に当たり散らす（そのクセ自分は…）
麻酔科を回っていた時、何度か変な上級医に当たりました。卒後9年くらいの人なのですが、麻酔の導入時, そして維持の段階ですら明らかに動揺しており、そのイライラを後輩である私にぶつけて来るのです。例えば、麻酔に関する知識を執拗に口頭試問してきて、少しでも私が回答に詰まる様子があると「先生何も分かってないね」などと否定的なコメントを並べ立てました。そのクセ、様子を見に来た学年的に上の指導医からは、自分の行なっている処置等について間違い・勘違い等を多々指摘されており、初心者同然の私ですら「この人、結構不勉強なんだなー」と察してしまうくらいの人だったのです。
他にも、些細な事で感情的になり怒鳴り散らす外科系診療科の医師（看護師らは萎縮して相談しにくくなる）を見かけた事がありますが、そのような人は大抵、知識や処理能力, 優先順位をつける能力などが欠如しており、より上の上級医から注意/批判されることも多いのです。こうしたフラストレーションを目下の者にぶつけて回るので、迷惑極まりないのです。
2. 研修医や他科のコンサルトを蹴る（「うちじゃない」と言う）
研修医時代、救急科に限らず他の診療科でも目にしました。もちろん、救急医になった今日でも経験しています。自分の専門領域なのに、まともに診ようとすらしない。他の診療科に押し付ける。こんなので後輩に示しがつく訳がありません。
3. 無愛想
相談などを受けて、話を聞きに来たり, 診察に来てくれるのは良いのですが、明らかにイライラしていたり、ぶっきらぼうに対応されると、相談した側（研修医, 他科の医師, 看護師）の心証は劇的に悪化します。
4.不勉強
卒後10年以上は過ぎている他科の医師でも、明らかに状態が不安定な患者の覚知や,迅速な対応が十分に出来ていないケースを何回も目にしました。また、救急科に重症患者を引き受けてもらったとしても、救急科の管理から学んで次回に生かそうとすらせず、以後救急科に100%丸投げにする他科の医師も何回も目にしました。そんな人たちに指導医を名乗る資格があるのでしょうか。示しがついていません。
今の日本の医局を中心とした制度では、人事は年功序列が優先事項（能力や人格は一応考慮されますが）であり、専門医と指導医の資格は大抵の場合、所属学会の総会・地方会や何らかの講習会に出席し、学会の会費を収めてさえいれば維持出来ます。指導医の数はもちろんのこと、質を確保しなければ若手の育成が効果的に出来ません。海外や他地域からの洗練された研修システムの導入も必要だと私は考えています。
②医療スタッフの過重労働（と精神主義）
日本人は、アジア太平洋戦争時代の悪弊である精神主義を21世紀にまで持ち越しており、不眠不休の勤労が分野・年齢・性別を問わず賞賛されます。しかし実態は、過重労働による燃え尽きが 1.心血管疾患リスクの上昇, 2.うつや自殺, のみならず、3.医療事故の増加, 4.プロフェッショナリズムの低下, 5.4による治療の質の低下（治療ガイドラインを無視する, 誠実さの低下etc.）とも関連していることがデータで示されています。
そのため、労働時間が長期化しがちで体力的にもキツめな外科系（特に心臓血管外科, 脳神経外科, 腹部外科など）や小児科, 産科, 救急科, 循環器内科は忌避され、精神科, 皮膚科, 眼科, 放射線科などオフの時間が確実に持てる診療科に、初期研修を終えた若手が殺到するような状況となってしまったのです。また、長期の過重労働に疲れたベテラン・中堅の医師が地域の中核病院を辞めて開業する事例も多々あります。過重労働（とそれを正当化する精神主義）こそ、医師の偏在や人材流出の一因なのです。
③診療科間で均一な給与体系
米国では、診療科によって給与が違います。以下、Twitterで見つけた一例を示します（勝手に引用してしまい、申し訳ありません）。
民間会社が調査した米国医師平均年収。勤務医でこれくらい貰えます。
— Dr. Himik (@himikusa) 2018年6月30日
1 形成 5500万
2 整形 5500万
3 循環器 4600万
4 消化器 4500万
5 放射線 4400万
13 救急 3900万
14 外科 3500万
16 産婦 3300万
18 病理 3100万
19 精神 3000万
25 一般内科 2500万
28 小児 2300万https://t.co/PdAHS0VeLn
なお脳神経外科は7,300万, 心臓外科は6,600万なのだそうです。1.高度な技術/専門性が必要な診療科（形成外科, 整形外科）や、 2.（専門性に加えて）体力的に負荷のかかる診療科（循環器内科, 脳神経外科, 心臓血管外科） の報酬が高めに設定されているようなのです。
現状の日本では、循環器内科, 形成外科, 皮膚科, 脳神経外科, 放射線科etc.と分野を問わず給与は同じです。その状態で、体力的にキツい・超過勤務になりがち等の『負の要素』がある診療科よりも、よりQOLが保証される診療科に皆の足が向くのは必然でしょう。人手が足りない, 体力的・精神的に負荷のかかる診療科の給与をかなり底上げし、残業手当も十分支給する（そして、休養の時間も保証する）といった対策こそ必要では無いでしょうか。
④医療スタッフの不足
②の原因の一つが、医療スタッフの数の不足でしょう。少子高齢化の影響で医療需要が増大し続ける一方、現役世代は減り続け高度経済成長経済ほどの労働力は期待できないでしょう。現状放置のままでは、医療現場に過重労働が蔓延し、燃え尽きによる離職や医療事故の増加, 救急車のたらい回しといった問題が尚更悪化し兼ねません。医学部・看護学部等の定員増加・新設に限らず、近年話題の外国人材の登用も進めて良いのではないでしょうか。
⑤医師に集中する権限
以前も本ブログで述べましたが、医師の業務の中には、雑多な書類の記載のような医療スタッフでなくてもできるような作業が含まれます。これをこなす専門の事務職員を増やすか、最近流行りのAiを利用すべきです。
また、米国のように薬剤の処方や処置といった業務の一部を、看護師や'physician assistant'といった他の医療スタッフに権限委譲するシステムも有用だと思います。業務を分散させることで、全ての医療スタッフの負担を軽減させるのです。
⑥主治医制
私のざっくりとした解釈ですが、「一回初診を担当した患者は、入院中の管理, 及び退院後のフォローアップも1人の医師が担当すべき」と言うのが主治医制です。経過や治療方針全てを把握しているのが主治医一人なので、たとえその主治医が非番で自宅等でオフを満喫していても、急変すれば呼び出され対応せざるを得なくなるのです。
これではプライベートの時間を奪われ、長時間労働に繋がることから、むしろ複数主治医制（2人超の医師が経過・診断・治療方針等を共有する）にして負担を分散すべきです。
⑦最後に ー 長期的視野の欠落した指導部
上記①~⑥のような欠陥を修正するどころか、現場のニーズを拾い上げる努力を怠り、尚且つ既得権益のような短期的な損得勘定, 主治医制・医局制度といった従来通りのやり方に固執しながら意思決定を下している人たちがいます。日本医師会（開業医の発言力が大きい圧力団体）, 全国医学部病院長会議（医学部首脳部の集まり）, そして彼らに忖度する厚労省や族議員です。
「米軍に対して勝算があるか分からない」と昭和天皇に報告しつつ、真珠湾攻撃・対米宣戦布告に踏み切り、奇襲攻撃といった短期決戦の戦術によって米国との戦争をなんとか乗り切ろうとしたアジア太平洋戦争当時の日本政府と思考回路はほぼ変わりません。
我々医療スタッフ及び有権者が抗議と怨嗟の声を上げ、圧力を加えることで彼らの意識や方針, 意思決定を変更させなければなりません。
いかがでしょうか。一部愚痴みたいな内容になってしまい大変恐縮でありますが、これが私の日本の医療の将来に対して抱いている考えです。
「いやこれも加えてくれ！」等ありましたら、遠慮なくお申し付け下さい。
