Voice of ER ー若輩救急医の呟きー

日本のどっかに勤務する救急医。医療を始め、国内外の問題につきぼちぼち呟く予定です。

マジで◯ソな国家・社会。

 こんばんは。現役救急医です。

 

 私は今、物凄くイライラしています。もう言うまでもないですよね?

 

 またCOVID-19が拡大しているんですよ!!これで7回目!!!!

 

 ニュース等で散々報道されているし, 現に私も臨床現場で実感しているのでもう言うまでもないかと思いますが、「救急車を呼んでも受け入れ先がない」・「医療スタッフが感染or濃厚接触者になって病棟や外来が回らない」・「薬の供給が間に合わず出荷調整中」等という事象がまた全国で発生中です。

 私の周囲でも、「スタッフの家族が感染し、スタッフ自身も濃厚接触者になったor感染した」, 「発熱等を主訴に受診した患者の殆どがPCRSARS-CoV-2陽性」という知らせが続々来ています。

 

 

 正直言って、私もうんざりですよ。ですが私が一番世間様に聞きたいのは、

 

 

「感染拡大の時は『医療崩壊!』などと散々騒いで心配していたのに、何故この間の参院選で日本の医療政策・社会保障政策に関する公約や議論をスルーしてたんですか?」

 

 

ということです!!

 

 一体何の為にメディアは存在するんですか?何故我々は皆投票権・主権を持っているんですか?何故国会があるんですか?何故首相は国会議員から選出されるんですか?もう一度考えて下さいよ。本当にアホらしい。

 

 全ての人間には人権があり, それには生存権も含まれます。そして各国民の人権を保証する責務を託されているのが国家という存在です。その国家が、我々国民の生存権を保証できないなんて、一体どうゆうことですか?

 

 

あ〜〜〜本当にムシャクシャする。まあ岸田首相ら内閣の面々だって責任重大ですが、やはり有権者の自覚の欠如こそ致命的な欠陥だと思いますよ。最近、私は思うようになりました。「俺はこんな国に生まれて幸せだったのか?」と。本当に悲しい。馬鹿馬鹿しい。頭にくる。

【今現場にいる医療従事者より】東医体に出場する皆さんへのお願い

 皆さんこんばんは。現役救急医です。今日は当直で、短い空き時間を利用して少しずつ記事を書いていたら、最終的にこんな夜更け(23時近く)にアップロードするハメになりました。断じて暇な訳ではないので、ご了承ください。

 

 さて、過日も触れたように、2022年において東医体は種目ごとに開催の可否を判断し, 西医体は中止の方針となりました。2020年以降、西/東医体はずっと中止となっており、「今年こそはやろう!」という強い意向が(全員でないにせよ)医学生の間で働いていたようです。

voiceofer.hatenablog.com

 今日は、そのような経緯で東医体の開催に踏み切った種目の関係者(主管校の学生や出場する学生, 及び医学部の教職員)の皆様へ、今まさに最前線で働いている一医療従事者として、幾つかお願い(もしくは助言)を申し上げます。

 

 

 始めに、私は皆さんがいわゆる『医師の卵』として、現在進行形のパンデミックであるCOVID-19や, その病原体であるSARS-CoV-2(とその変異株)について知識をアップデートし続けていると信じております。従って、どのような行為が自身と周囲の感染リスクを上げるか(或いは下げるか)について十分把握しており、その知識に則り行動可能だと信じています。私は今更、『東医体開催』という結論・合意形成や, 「自分は出場する」という皆さんの自由意志に関してとやかく言うつもりはありません。でも強いて言うなら、「自分はもうマスクなんて付ける気はない」, 「大会が終わったら皆で飲み会をやって派手に騒ぐ予定だ」,「コロナワクチンが全くもって未接種だ/3回目接種がまだ」などという方は出場キャンセルをご検討下さい。

 

 次に、「第7波が現在進行中のこのご時世で参加したくない」, 「自分は基礎疾患があるので感染したら重症化するかもしれない」, 「(基礎疾患はないが)自分が感染したり, 自分から友人・家族へ感染するリスクを冒したくない」といった理由により出場を辞退する人が周囲に居ても、責め立てたり, 出場を強要するような真似は絶対にしないで下さい。また、上記のような理由により「東医体には出たくない」と思っている方は、臆することなく周囲に対して意思表示を明確に行なって下さい。下らない同調圧力に屈し、自らの信条はまだしも, ご自分の健康やご家族の健康までをも損なう結果となっては元も子もありません。もし先輩や同期が恫喝的な方法で出場を強要してきた場合でも、強い意志を持って拒絶しましょう。そこまでしてあなたの自由意志を蹂躙するような人間は、どうせろくな連中ではありません。さっさと縁を切りましょう。

 

 最後に、「もし自分が感染してしまった場合どうするか」について事前に予測し, 準備しておきましょう。皆さん既にご存知と思いますが、多くの都道府県でCOVID-19患者によって病床の空きが乏しくなり, 医療機関内でもスタッフやその家族の感染により人手不足が生じており, 保健所は自宅療養者の状態把握などをカバーし切れないほどに逼迫し, 軽症者を療養させるホテルなども空きがなく, 感染した妊婦の入院先すらもすぐに見つからないような状態です。高齢者や中年以上の成人と比較して基礎疾患が少なく, 尚且つ大半が若年である皆様は、ほぼ全員が自宅療養になるかもしれません。皆さんの中には実家から遠い大学で学んでいる方も少なからずおり、そのような方々が自宅療養となった場合、「実家に帰って療養」というのも、帰路で具合が悪くなる・帰路で他人に感染させる可能性がある・実家で家族に感染させる可能性があるといったリスクを考慮するとやりにくいと思います。そうなった場合、食料・飲料水のみならず, 解熱鎮痛薬といったものも十分な数を備蓄しておく必要が生じます。東医体出場を控えたあなたは今、そうした準備までやっていますか?自信がないのであれば、出場は止めた方がいいかもしれません。

 

 東医体に出場する予定, もしくは 出場するか迷っている皆様に伝えたいことは以上です。大変なご時世ですが、どうかご自愛下さい。

言葉が見つからない(※2022年7/8午後6時25分ごろ追記)

 こんばんは。現役救急医です。

 とても衝撃的なニュースが飛び込んで来ました。皆さんはもうご存じと思うので、ニュース記事へのリンクを貼る等は敢えてやりません。

 本日昼頃(2022年7月8日)、選挙戦のため奈良で演説していた安倍晋三元首相が、銃器(一部報道によると自作のようです)で攻撃され、救急搬送されました。突然のこんな重大な事件ですから、ご本人様の状態に関する情報は錯綜している感が否めませんでした。少なくとも、ドクターヘリを利用して奈良医大付属病院救命センターまで搬送されたことは間違いありません。報道によっては、現場で胸骨圧迫をしていたとの話もあります。

 正直な話、外来や病棟業務で忙しい中で、私には周囲のスタッフや患者の噂話を立ち聞きし, 余裕がある時にスマホでニュースを確認するくらいしかできませんでした。この記事を書き始めた当初、私の手元には「安倍氏奈良大学付属病院に搬送され、ICUで治療を受けている」という情報しかありませんでした。ですが、勤務時間が終わり, 病棟業務とかもようやく終わったところで、「安倍氏が亡くなった」との情報が私の耳に入りました。午後6時過ぎの時点の話でした。

 

 ただただ、ショッキングです。銃犯罪, ましてや政治家を狙った事件なんて、情勢が不安定な外国か, 戦後の日本赤軍が跋扈したり、戦前の軍部や右翼などの暗殺事件が起きていた時代の話と思っていました。COVID-19対策や森友・加計学園問題などを巡って、安倍氏への評価は二分していると感じますし, 正直私も彼に対して不信感をずっと抱いていましたが、今そんなことは関係ありません。彼の業績の評価については、もう少し時間を置いてからやっても良いのではないでしょうか。ただただ、ご冥福をお祈りします。

 

 なんかSNSなどを見ていると、安倍氏を嘲った人が居るとか, 根拠のないメチャクチャな情報を流している人が居るとか, 様々な情報・反応が流れてきます。

 

 私の言いたいことは、現時点では次の2つだけです。

 ①とりあえず、根拠の乏しい憶測とか, 瞬間湯沸かし器の如く湧いてきた感情論とか, 日頃抱いてきた思想とかは胸の内に留めて、彼の冥福を祈りませんか。

 ②急病にせよ事件・事故にせよ、人が突然倒れて、心臓が止まっているか判断に迷ったらすぐに胸骨圧迫しましょう。脈が触れるかどうかなんて、私とて今でも瞬時の判断に迷います。呼びかけ等に反応がなく、呼吸もなかったり, 呼吸の様式がおかしかったりしたらすぐに胸骨圧迫しましょう。あと、周りにいる人に大声で呼びかけてサポートを要請し, 119番に電話したり, AEDを周囲の人間に持って来させる事も大事です。

どうかお願いします。

 

 動機・事情がどうであれ, 相手が誰であれ、暴力を用いて物事の『解決』を試みることには断固として反対します。

 

 最後になりますが、改めて安倍晋三氏のご冥福をお祈り申し上げます。

2019年のボリビアでのChapare出血熱アウトブレイク

 こんばんは。現役救急医です。2019年末から我々人類はCOVID-19 (SARS-CoV-2) に振り回されっぱなしですが、新興感染症なるものは他にも色々出現しているようです。そこで今回は、今年6/16に発表された論文を紹介してみます。

※参考文献:Mafayle RL, Morales-Betoulle ME. et al. Capare Hemorrhagic Fever and Virus Detection in Rodents in Bolivia in 2019. N Engl J Med 2022;386:2283-94.

 

(1) 背景

 Mammarenavirus属, Arenaviridae科のChapare virus(CHAPV)Chapare出血熱(CHHF; Chapare hemorrhagic fever)の原因となる。Mammarenavirusは南米では出血熱を起こすことが知られている。1963年にはボリビアBeniで、ボリビア出血熱の原因となるMachupoウイルス(MACV; Machupo virus)が発見された。2003年、Cochabamba(Beniから約350 km)で出血熱の発生が報告され、死亡した患者の検体から検出されたウイルスがCHAPVである。それ以降、CHHF症例に案するデータは乏しかった。

 2019年6月、ボリビア保健省は、Caranaviで発生し, ラパスへ拡大した原因不明の出血熱のクラスターを報告した。

 

 

(2) 方法

① 検査

 検体はボリビア保健省の定めたprotcolに則って採取された。検体はボリビア熱帯病センターで検査され、分子解析and/or血清学的解析にてハンタウイルス・MACV・デングウイルス・黄熱病ウイルス・チクングニヤウイルス・ジカウイルス・レプストピラ陰性であった。これらの検体は次に米国CDCへ送付され、更なる検査が行われた。抽出したRNAを次世代配列解析によって解析し, 特異的real-time quantative reverse-transcriptase-polymerase-reaction(RT-PCR)が設計され, これをヒト・齧歯類由来の検体の検査に使用した。他にウイルスの分離('Vero E6'と呼ばれる細胞を使用)や, 血清学的検査も行われた。

 

生態学的調査

 Caranaviと, 最初の症例が発生したGuanayで、小型哺乳類(齧歯類とマーモセット)から検体を採取した(Fig. 1)齧歯類の捕獲と検体採取は2019年6/7~6/9の間に行った。

Figure 1: ○はPatient S1-1がCHAPVに環境曝露した可能性のある場所。●はCaranaviでの2次感染例, 斜線入り黒丸はラパスでの感染例, □はPalos BlancosとAlto Beniの感染例, △は2003年の最初のCHHFアウトブレイク, ▲は1963年の最初のボリビア出血熱アウトブレイク

 

 

(2) 結果

① CHHF患者の臨床経過など

 2019年4/24〜6/18の間に、5名の患者がウイルス性出血熱様の症状を発症して入院した。臨床的・疫学的なデータをFigure 2に示す。

Figure 2: 2019年におけるCHHF確定例と疑い例の疫学的な関連を示すチャート

 最初の症例(Patient S1-1は65歳男性で(職業:農業, 居住地:Guanay)、2019年4/24に発症した(Fig. 1)患者はCaranaviの病院に2回、発熱の持続・筋肉痛・後眼窩痛・頭痛・吐き気・腹痛・腰痛を主訴に受診し、デング熱と診断されたものの入院しなかった。5/7にまた病院を受診し、症状悪化と歯肉出血が見られたため入院となったものの、5/12に死亡した。この症例で検体検査は行われず、ここではCHHF疑いに分類する。

 Patient S1-2は25歳女性(職業:Caranaviの病院の研修医["medical intern"])で、5/11Patient S1-1と濃厚接触していた。5/20に吐き気・嘔吐・発熱・頭痛・筋肉痛・関節痛・腹痛・腰痛・倦怠感を発症し、翌週までに更に悪化した。その後、歯肉・性器出血, 全般性痙攣, 出血性ショックを発症したため5/27に入院し、6/2にはラパスの病院へ転院搬送されたものの6/4に死亡し、デング熱と診断された。

 Patient S1-3は25歳男性で, Patient S1-1と同居していた(職業:農業)。5/30に発症し、Caranaviの病院に入院した。その後ラパスの病院に転院搬送され、回復した。

 Patient S1-4は48歳男性(職業:内科医)で, 6/2Patient S1-2の転院搬送に同伴しており, Patient S1-2の体液に曝露されていた。6/18に発症し、その後入院し、回復した。

 Patient S1-5は42歳男性(職業:ラパスの病院の消化器内科医)で、6/4Patient S1-2内視鏡検査を担当した。6/18に発症して入院したが、7/10に死亡した。

 Patient S1-2, S1-4, S1-5に関して院内感染が疑われた。S1-1, 1-3は農業労働者だった; S1-1では環境曝露が疑われたこの患者5名いずれも発症以前は健康であり, 基礎疾患は無かった; 3名でデング熱が疑われ, 1名ではウイルス性筋炎ないしギランバレー症候群が疑われた。全ての症例が持続性の筋肉痛・関節痛を訴えていた。5名中4名は、経過中発熱の持続が見られていた。5名全員で歯肉出血が見られた。検査データが判明している4名のうち、3名で貧血を認め, 4名全員で白血球減少・血小板減少・アミノトランスフェラーゼ増加を認めた。

 神経症は5名中4名で見られ、全員が人工呼吸器管理になった。

  • S1-2:発症後10日に全般性痙攣あり
  • S1-3:初診時に精神運動性興奮・意識変容を認めた他, 全般性痙攣と左片麻痺もあった。退院後数ヶ月間、意識変容は持続。
  • S1-4:初診時に不全対麻痺を認め、退院後数ヶ月間持続。
  • S1-5:混迷, せん妄, 反射低下を発症し、発症後8日に全般性痙攣を認めた。

 

② CHAPV同定と診断法の開発

 次世代配列解析と病原体発見pipelineによって、検体と分離されたウイルスで作成したcomplementary DNAライブラリーからCHAPVの配列が同定された。患者由来の検体や分離されたウイルスから他の病原体は検出されなかった。特異的な定量的RT-PCR法が開発された。別個のウイルス分離が複数回行われ, 間接的免疫染色法と電子顕微鏡によってarenavirusと同定され, 定量的RT-PCRによってCHAPVと断定された(Fig. 3)

Figure 3: 間接的免疫染色法と電子顕微鏡で検出されたCHAPV

 

③ 他のCHHF症例の特定

 2019年から2020年にかけて、他に4例のCHHF症例が前方視的に("prospectively")特定された(Fig. 2)。臨床経過に関する詳細は殆ど不明だった;

  • Patient S2-1:29歳女性(職業:農業, 居住地:Palos Blancos)で妊娠16週(Fig. 1)7/9に発熱と下痢で発症。7/15に頭痛・筋肉痛・不活発("lethargy")・後眼窩痛・腹痛・嘔吐・下痢・歯肉出血を主訴に地元の病院を受診したが、7/18に死亡
  • Patient S3-1:47歳男性(職業:農業, 居住地:Alto Beni12/3に頭痛・後眼窩痛・関節痛・筋肉痛・神経症状悪化・歯肉出血のため入院し、2020年1/5に退院した。
  • Patient S4-1:27歳女性(職業:農業, 居住地:Caranavi)で妊娠5週。12/5に頭痛・鼻出血・倦怠感を主訴に受診。回復し2019年12/29に退院後に出産したが特に合併症はなし。
  • Patient S4-2:7歳男性でS4-1の子供。12/23に発熱・頭痛・嘔吐・不活発・歯肉出血で発症し12/31に入院。回復し2020年1/10に退院

 これらの症例において院内感染の報告はなかった。S4-1, S4-2を除くと、これらの患者間で疫学的な関連性は確認されず, また、初発のクラスター症例との関連性も確認されなかった。

 

④ 宿主("reservoir")の同定

 齧歯類31匹のうち9匹(29%)の組織検体からCHAPVのRNAが検出された。CHAPV陽性となった齧歯類Oligoryzomys microtis(small-eard pygmy rice rats)と同定された。

 

⑤ 系統解析

 患者・分離されたウイルス・CHAPV陽性齧歯類から抽出したRNAを使用して、全ゲノム配列解析を行った。その結果、分離された配列はmammarenavirus属, 新世界系統("New World lineage"), clade Bに属することが判明し、これはChapareウイルス2003年株に極めて近かった。この新種ウイルスはChapare mammarenavirus種に属し, 塩基配列や核タンパク質アミノ酸配列の多くがChapareウイルス2003年株と一致していた。

 系統解析によって、Caranaviで流行したCHAPVは1株であったこと, 及び 2019年の5~12月にヒトで発生した症例は、齧歯類由来のウイルス配列と密接な関連性があることが示された。疫学的なevidenceと合わせて考えると、Patient S1-1の環境曝露とその後のPatient S1-2, S1-3, S1-4, S1-5のヒト-ヒト感染(2019年5~6月に発生)は、密接に関連したCHAPV配列により支持されるものである; しかしながら、S1-1S1-3が共通の環境曝露を有していたことは除外できない。Alto BeniPalos Blancosで流行していた他のCHAPV株が、2019年7~12月ヒトで疾患を起こした

 

 

(3) 考察

 2003年の発見から16年後に、CHAPVとそのヒト-ヒト感染のevidence, 及び このウイルスの有力な("potential")齧歯類の宿主が発見された。

 2019年の最初の症例では当初デング熱が疑われた。Patient S1-2が死亡し, その後医療スタッフが感染し, 出血熱の主要な原因が検査で陰性だと判明してから初めて、他のウイルス性出血熱が疑われた。その結果、早期の支持的治療と, 感染予防・感染制御protcolに遅延が生じてしまった。ボリビアにおいて、特に環境的or院内曝露といったリスクファクターがある患者については、CHHFとボリビア出血熱の可能性を考慮すべきである。デング熱・CHHF・ボリビア出血熱は、発熱, 非特異的症状(筋肉痛・関節痛・点状出血・出血斑), 白血球減少, 血小板減少, アミノトランスフェラーゼ上昇といった多くの共通点を有している。デング熱に共通する特有の特徴は、ショック発症前の急性期における解熱と, その後の臓器不全と重篤な出血である。症状発症後7日以上持続する発熱, 筋肉痛, 関節痛, 麻痺, ないし 神経症状と出血症状の持続は、CHHFの可能性を示しているかもしれない。CHHFの典型的な経過を更に記述するには、追加のデータが必要である。

 Arenavirusの治療は早期診断に大きく依存し, 支持的療法を含んでいる。CHHF患者において、リバビリンやその他抗ウイルス薬の使用に関するデータは不足している; しかしながら、Junin virus, MACV, Lassa virus感染患者では、リバビリンの早期静注が転帰を改善させることがわかっている。アルゼンチン出血熱は、回復者血清投与によって治療に成功しているCHAPV血清学的assayは将来有望な新規の手法であるものの、回復者血清がCHHFの可能性がある治療選択肢となるまでには更なる研究が必要である。

 CHHF患者から採集した複数の体液でCHAPV RNAが検出されたという事実は、感染制御手段の早期適用の重要性を強調する。今回の結果は、患者回復後もCHAPVが患者体内に存在し続ける可能性を示唆している。発症後86日目の患者の精液から感染性を有するCHAPVが検出されたという事実は、回復後であっても性感染が起こる可能性を示唆している。生存者では社会的なstigma形成と長期的な合併症を生じる可能性があるので、CHHF回復後の患者を対象とした, 医療へのアクセスを保証する為のフォローアッププログラムが重要である。

 Guanayでは、解析のために捕獲された齧歯類の29%がCHAPV陽性だった。今回のデータは、O. microtisがCHAPVの齧歯類宿主である可能性を示唆している; 一方で、追加の研究も必要である。O. microtisは住宅周辺の環境に適応しており, 上記地域と北ラパス渓谷へ広範囲に分布しており(Fig. 1), Rio Mamoreウイルスの宿主でもある。この地域で農業は盛んであり、従って、CHAPVの更なるヒトへの感染が発生する可能性がある

 

 

 COVID-19の病原体であるSARS-CoV-2のもとの宿主はコウモリだ、という話がありますが、動物からヒトに感染し, ヒト-ヒト感染を起こすに至った新興感染症は他にも色々あったんですね。やはり動物(排泄物や死骸を含む)に接触する機会があるなら、引っ掻かれたり噛まれないように注意したり, 接触する前後で手を洗ったりする等の基本的な対策が必要なのかもしれませんね。