【久々の更新】SNS上で話題になっている医療系漫画のことについて。

　メチャクチャお久しぶりです。現役救急医のカ医ロ・レンです。一応Twitterには顔を出していましたが、仕事がクソ忙しくてYouTubeもブログも更新できていませんでした。（そして今後も更新が停滞しまくると思います）

　今日久々に記事を書いている理由は、最近Twitter上で非常に気になる話題を見かけたからです。曰く、「某外科系診療科のある医師が関与した患者が次々と死亡したり、重篤な合併症を生じてしまい、同僚らも対処に困った」という概要の漫画がネット上に無料で公開されているというのです。私も当初目を通し、「え？これフィクションだよね？」と思っていましたが、SNS上に流れている『情報』を見る限り、違うようです。

　なお今回私は、「問題の漫画が事実に基づくものなのか」とか, 「事実に依拠していた場合、どのような『事件』がモデルになっているのか」等について言及することは敢えて避けようと思います。その理由は以下の通りです。

• 既にネット上では『当事者であったとされる』医師や施設に関する情報が流布しているが、万が一別の医師や事案をネタにしていた場合、虚偽の情報の流布に関与することになるから
• 医療従事者には法律的にも倫理的にも、学会発表等の例外を除けば、「診療の中で知り得た患者に関する情報を漏洩してはならない（大意）」といった旨の『守秘義務』が課されており、それに抵触するか否かすら微妙な本案件を流布することに抵抗を感じるから
• 当該事案の中で合併症を持つに至ったり, 亡くなられたりした患者やその家族が、このような形で情報がネット上に流布されることに賛同ないし同意しているか不明であるから（同意・賛同していない場合、患者や家族に苦痛を生じてしまい、人権侵害になってしまう懸念がある）

　とはいえ、初期研修医から現在（卒後約10年経過）に至るまで私は様々な医療従事者に接してきた訳ですが、その中には上記の漫画の人物ほどでないにせよ、首を傾げたくなるような人たちが居たことも事実です。

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専門的な診断や加療が必要なので他科から患者を紹介受診されたのに直接患者本人へ問診・身体診察等をすることなく、検査値や画像だけチェックして、まるで版を押したようなカルテ記載や紹介状の返事を書く医師や, たかの医師から転科した上での専門的治療を依頼され、尚且つどう見てもその方が妥当であるにも関わらず、色々理由を付けて転科を拒む医師も居ます。

　他にも、外来・入院を問わず、患者の直近の状態等をロクに確認せず、前回の内服・点滴薬をそのまんまコピーして処方し続ける医師がやはり多いと思われます。そうゆう患者さんの中には、薬剤の副作用で腎機能が低下し, 何らかの急性疾患によって状態が悪化して入院した後に薬剤の整理が必要になったり（私は「外来通院加療中に気付けよ」と内心毒づいたものです）するような人も居ました。また、COVID-19パンデミック以前からですが、ロクに炎症・発熱の原因精査や培養検査もせずに抗菌薬を出し, それを漫然と継続するような医師も珍しくありません。

　要は、上記の漫画の事例は公となり, 且つ 稀な事例ではあると思われるものの、医療従事者としての基本的な心構えを忘れ, 日々の診療業務がやっつけ仕事に堕し, 知識のアップデートを怠っている医師はそこまで珍しくないということです。もし特定の地域や医療機関内でそうゆう医師の占める割合が増えたり, 決定権や発言力を持つに至った場合、看護師ら他の職種に良い影響を与えるとはとても思えませんし, その医療機関・地域の診療態勢や診療の質にも負の影響を与えかねません。

　問題意識や当事者意識, 向上心などを持つ人間による行動が周囲の環境や世間に一定の影響を与えることも事実です。しかしそれだけでいいのでしょうか？自分の地位（専門的な資格や年功序列など）に胡座をかき, 過去の事例（失敗例を含む）や最新の知見等を踏まえた上での行動や思考の変容が出来ない人間に漫然と権限を与え続けることが本当に妥当なのかについての議論も必要だと思います。

職場で頭に来ていること

　お久しぶりです。現役救急医です。色々忙しくて、ブログ放置していました。YouTubeチャンネルも同様です。COVID-19感染拡大の波は今のところ一旦落ち着いていますけれども、最近も最近とて、病院で働いていて色々と頭にくることが続いたので、ここでぶっちゃけてやります。なお私の身分がバレちゃ色々まずいので、一部情報をぼかしたりしてます。

　最初に断っておきますが、私の周囲には、患者の希望や尊厳・苦痛等に配慮して、「最善の治療方針を皆で考えよう」という、所謂『意識の高い（？）』職員が何人も居ます。私に助言を下さり、専門的な治療の為の転科を快く承諾して下さる他科の先生方や, 私に助言を仰ぎに来て、それを日々の看護に活かそうと努力する看護師など、互いに強い信頼を置ける人たちです。

　他方、一部の方には受け入れ難い事実かもしれませんが、そういった『理想（？）』とは程遠い態度を取る人間もいます。幾つか例を挙げます。

①専門的な精査等々必要なのに…

　患者さんの個人情報保護の観点から具体的なことはここに書けないのですが、救急科にせよその他の科にせよ、患者の併存疾患・合併症を全て完璧にコントロールできるとは限りません。呼吸器内科に消化管内視鏡検査は無理ですし、脳外科医がECMOを導入・管理できる訳がありません。ですから、医師は必要と判断すれば他の診療科の医師に患者の専門的な診療を依頼すべく紹介状を作成するのです。

　しかしながら、そうやって紹介した患者を実際に診察して主治医と現状をディスカッションすることなく、電子カルテ上に反映された画像・血液検査データや看護師・主治医のカルテ記載だけを参考にして、カルテにコメントだけを書いて診察を終える医者が結構居ます。こうゆう事例を経験するたびに私は内心「ふざけんなよ」と思ってます。同じ思いをしている医師は、私以外（しかも他科）に何人か居ます。

②もうちょっと考えてから医師にお問い合わせください

　内服薬の中にはカプセル製剤があります。錠剤や顆粒でなくカプセルになっているのは、今回は省略しますがそれなりの理由があるのです。しかしながら以前、経鼻胃管留置中の患者の内服薬を粉末へ変更した際、薬剤師がどうゆう訳か「院内採用薬でカプセル製剤があるのですが」などとPHSに連絡を寄越したことがあるのです！

　私は反論しました。「この患者さんは経鼻胃管を留置中です。他の内服薬が粉末・顆粒や錠剤の粉砕になっているのはその為です。カプセルを外したら、薬物動態が変わってしまい、本来のような作用が発揮できないのではないですか？そのようなアセスメントもなく私にそんな連絡をするのはおやめ下さい。」結局薬剤は、粉末のまま続行となりました。

　国家資格を有し, 人様の健康・身体へ重大な責任を負っているにも関わらず、個々の患者の病態云々に対する思慮が浅いのはいくらなんでも酷すぎます。まあ、薬学部・医学部・看護学部等々の教育課程を終えたばかりの社会人1~3年目程度であればある程度仕方ないのかもしれませんが…そもそも、同じ部署や職種の指導者がどこまでしっかり後輩・部下を監督できているのか、というのも重要だと私は思います。ここで挙げたのは薬剤師ですが、その他の職種（医師, 看護師, 医事課職員など）でも、上司/先輩からのフォローが甘い, ないし 事前に上司/先輩に相談することなく何らかの『失態』を犯してしまう事例が散見されます。

　あと、そもそもの前提条件として、あらゆる専門職は、目の前の仕事を『処理』するのみならず、己の専門的知識をアップデートすることも仕事（或いは義務）だと思います。それを出来ない人間を、同じプロフェッショナルと見做すことを私は拒絶します。

③何故医師からのフィードバックを活かさないのか

　私のみならず、日々の診療業務に関して色々なフィードバックが医師から看護師になされることが多々あります。言うまでもないかと思いますが、患者さんの生命・機能予後を改善させたり, 医療事故から守ったり, 苦痛を軽減させる為に必要だからです。しかしながら、せっかくそうゆうフィードバックを行なっても、一部のスタッフしか把握していない・周知されていない事例がしばしば見られます。

　まだ臨床現場に出て年数が浅い若手ならまだ分かりますけれども、経験年数が十分ある筈の40歳代以上のスタッフでそれを『やらかす』人が結構いるのです。病院の職場には、これから知識や職場における礼儀, 生命倫理等々多くを学ぶ必要のある若手スタッフも沢山います。所謂『ベテラン』や年長者がその様で、若手に示しが付くとでも思っているのでしょうか？

　色々と愚痴ってしまいましたけれども、結局のところ問題は、職種や地位/年功序列, 権限を問わず、それぞれの医療従事者が『プロフェッショナリズム』というものをちゃんと持っているかに行き着くと思うのです。3年ほど前のブログ記事でも指摘していますが、「礼節や倫理観が欠落し, 『自分は医療従事者である』という自覚が無い」医療系の学生や職員を形容する語句として、『アンプロ』というものがあります。「どうして医療系学部に入って医療系の職に就こうと思ったのか！？」と言いたくなるような若手職員もたまに見かけますけれども、臨床現場に出てかなりの年数が経過した職員の中にこそ、「あなたこそアンプロではないのか！？」と言いたくなるような人がちらほら見られます。

voiceofer.hatenablog.com

非常にキツイことを申し上げるようですが、「最近の若者は」などと言っているそこのあなたこそ、「自分はじゃあどうなの？」と自問自答すべきでしょう。

たまには自分の煩悩を暴露しよう

　こんばんは。現役救急医です。最近ずっと医療関連やロシア-ウクライナ情勢ばっか呟いてきましたけど、たまには別の話題を語ってみたいと思います。

　実は私、これまで一度も『パートナー』という存在ができたことがありません。性的嗜好は異性愛（女性が好き）ですが、定期的にデートに行ったり, キスやセックスといった濃厚な接触を持ったりするような関係になった女性は皆無です。初恋は中学生時代でしたが、中学・高校時代に関しては、私が片想いしている間に、その相手は私よりも容姿が良く, 運動が得意で, 他の男子にもウケが良い男（皆私なんかより学力は下ですけどね）と付き合ってしまいました。大学時代には2回ほどそれぞれ別の女性にアプローチをしてみましたが…一回食事に誘えた後は、単なる「友人」レベルの交際で終わってしまいました。

　まあそんな悲惨な交際歴（？）だったので、医学部を卒業して間もない研修医時代などは異性にそこまで興味を持てませんでした。しかし、仲の良い同期は皆結婚して子供もいますし, それ以外の同期もSNSで定期的に（？）結婚報告や出産報告を上げているのです。「嗚呼…俺って完全に置き去りじゃねえか」という軽い無力感に襲われます。

　病院という職場で女性同僚と触れ合う機会は多いです。研修医同期や同じ医局, 他科でも女性医師は居ますが、やはり看護師とは外来・病棟・手術室といった環境で一緒にいる時間が多くなりがちです。そうゆう中で恋愛感情が芽生え、看護師と結婚した同期・先輩・後輩（男性）は少なくありません。

　私は臨床の現場で、患者の状態について看護師と情報交換やディスカッションをしたり, 経過観察や内服薬・静注薬投与等の業務に当たって注意すべき点を指導したりと、それぞれの立場を弁え, お互い敬意を払いながら仕事をするよう心がけています。

で・す・が…

やはり…

何人もの女性の同僚とやり取りしていると、何というか『性的な魅力』をついつい感じてしまうことはあります（笑）

ハイ、ここからゲスいことをぶっちゃけていきますね〜！w

30代後半〜40歳代くらいの年上の看護師でも（皆既婚者で, 概ね小学生〜高校生くらいの子供さんがいる）、一緒に診療していて馬が合い, その上容姿端麗だったりすると、ついつい「同世代だったら付き合ってたかも！」とか思うことがあります。まあ20代後半〜30代の概ね同棲代の看護師に関しても別次元の（？）打ち解け易さがあり, 時折「この子とならワンチャンあるかも」とかいう下らない妄想を昼休み時間にしちゃったりしていますwww 20代前半の所謂『新人』に関しては、何というかあどけなさが残っていて, こっちも医師として色々助言を与える機会も多いので, 「部活でよくあった『先輩-後輩カップル』がワンチャンいけるんじゃね？」とかいう、これまたしょーもない妄想をしてたりしますよ〜wwwww

え？「なんだ、てめーも所詮脳味噌が筋肉どころか性器のムッツリスケベだったのか！」って？？

気付くのが遅い！笑　

人間だって、発情期に求愛している鳥類や哺乳類などと同じ生き物なんだからしょうがないでしょ！！（開き直ってんじゃねえよw）

　とかほざいてますけどね、もうCOVID-19パンデミックが始まって3年です。これより前は定期的に医局・診療科単位や部署（e.g., 各病棟や手術室）単位で医師同士, ないし医師も看護師も一緒になって（場合により放射線技師や臨床検査技師なども参加）飲み会をやっていて、そこで更に関係を深めて付き合っちゃうパターンが結構あったようですが、お察しの通り、もう飲み会をやってる空気ではないし, 余裕も無いです。親密になる機会が消されてしまったのです。ふざけんなよク◯ウイルスめ！

　今日は趣向を変えて、アホみたいな煩悩や愚痴を発散させてみました。お目汚し大変失礼しました。深くお詫び申し上げます。

気になったガイドラインをテキトーに紹介してみる：Part 1

　こんばんは。現役救急医です。プライベートでは特に進展はない（e.g., 彼女出来たとかもなし）けど仕事はめちゃクソ忙しく、ブログとYouTubeの更新が停滞していますが、ここ最近はちょっとだけ余裕が出てきたので取り敢えずブログを更新します。

　時々、様々な疾患・病態の治療や診断が良くわからず、ネット上でガイドライン等を探すんですが、今回からはそうやって見つけたガイドラインのうち、自分的に興味のある部分だけ抜粋して紹介してみます。初回（？）の今日は、『2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン』（日本循環器学会・日本心臓血管外科学会・日本胸部外科学会・日本血管外科学会）の中から、定義とか診断に関する記述 だけ つまみ食いします。

(1)定義

① 大動脈瘤の定義

　まず大動脈瘤とは、「大動脈の壁の一部が，全周性, または局所性に拡大または突出した状態」のことを指します。より厳密な定義によれば、

• 壁の一部が局所的に拡張している場合

　または

• 直径が正常径の1.5倍を拡大した場合

だそうです。ちなみに成人の大動脈の正常径は、一般的に胸部：30 mm, 腹部：20 mmとされています。

　他にも、

• 破裂：血管外に血液の漏出を認める場合
• 切迫破裂：血液漏出はないが，痛みの位置が瘤の存在部位と一致する場合。画像上，瘤の壁在血栓が崩れて造影剤が一部流入する'attenuating crescent sign'を認めることがある。

などの用語もあります（色々ややこしくなるので、ここでは一部しか紹介していません）。

② 大動脈解離の定義

　一方、大動脈解離とは「大動脈壁が中膜のレベルで2層に剥離し，大動脈に沿ってある長さをもち2腔になった状態」とのことですが、明確な定義は無いそうです。

　他にも、以下のような用語・概念が存在しているそうです。

• Intramural hematoma(IMH)：偽腔に血流の無い偽腔 閉塞 型解離。
• Ulcer-like projection(ULP)：造影CT・血管造影上，閉塞した偽腔における頭尾方向の広がりが15 mm未満の造影域。これを伴う大動脈解離ではULPが'primary entry'（真腔から偽腔へ血液が流入する主な内膜裂孔のこと）であると考えられ，また経過中に拡大・消退して予後の指標になる。
• Penetrating atheresclerotic uncer(PAU)：動脈硬化性病変が潰瘍化して，内弾性板・中膜以下に達するもの。これが中膜に広がると解離, 外膜へ広がると囊状動脈瘤 or 大動脈破裂になる。

(2) 画像診断

　ここでは、選り好み（！）して、① CT と② エコーによる診断法をざっと紹介してみます。

① 大動脈瘤のCTによる診断

　単純と造影早期相の撮像は必須。必要に応じて造影後期を追加する。

①-1. 大動脈瘤の単純CTで評価するもの

• 壁の石灰化の程度
• 内側偏位の有無
• 偽腔閉塞型解離における偽腔内血腫
• 壁在血栓内の高濃度域（瘤の切迫破裂を疑わせる）

①-2. 大動脈瘤の造影CTの撮影方法

　ヘリカルCTで, 非イオン性造影剤を3 mL/s前後の速度で注入しながら, 全大動脈の良好な造影早期相の撮像を行う。

　大動脈瘤の場合、存在部位, 進展範囲, 瘤壁の石灰化, 壁在血栓の状態, 瘤と周辺臓器・主要分枝の位置関係等も重要ですが、特に瘤径が手術適応を考える際に重要だそうです。瘤径の計測方法は、

• 3次元再構成画像の場合：大動脈の中心線に直交する断面で計測
• 3次元再構成画像が利用できない場合：数スライスで瘤の短径を測定し，そのうち最大のものを最大短径とする

の２通りだそうです。

② 大動脈解離のCTによる診断

　単純CTと造影CT早期相・後期相が基本です。CT検査では、

• 進展範囲（教科書によく出る'Stanford'や'DeBakey'の分類）
• 偽腔の血流状態（偽腔開存型, ULP型, 偽腔閉塞型のうちどれか？）
• Entry/re-entryの同定
• 合併症（e.g., 破裂, 心タンポナーデ, 臓器灌流障害の有無など）

の診断が重要となります。

②-1. 大動脈解離の単純CT

　石灰化と血腫の評価に有用であり、特に大動脈内膜石灰化の内膜側偏位は診断の重要なポイントです。また偽腔閉塞型の急性期では、血腫に満たされた偽腔が大動脈壁に沿って長軸方向に広がり, 三日月状 or 輪状の高濃度域に見えるそうです。

②-2. 大動脈解離の造影CTの撮像方法

　造影早期相では、造影剤ファーストパスの間に全大動脈を撮像する。

　他にも偽腔開存型・偽腔閉塞型・ULP型の所見とか, 合併症の診断方法とか色々書いていましたが、冗長になるのでここらでやめておきます。ごめんなさい。

③ エコー検査

　ここでは、ER/ICUで多用される'POCUS(point of care ultrasoud)'や'FOCUS(focused cardiac ultrasoud)'だけを紹介します。

　以下の部位にエコープローブを当てて大動脈を描出・評価します。

1. 頸部（大動脈弓部からの分枝）

2. 胸骨傍, 心窩部, 心尖部, 胸骨上（胸部大動脈）

3. 腹部実質臓器を通して描出（腹部大動脈）

4. 鼠径部（大腿動脈）

ガイドラインに分かりやすいイラスト・写真が載っているので、そちらもご参照ください。

https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/07/JCS2020_Ogino.pdf

www.j-circ.or.jp

　今後も、暇さえあれば最近目を通して気になったガイドラインをテキトーに紹介してみますので、是非読者登録やいいね等をお願い申し上げます。あと最近更新を止めちゃってますが、YouTubeチャンネルの方も是非登録お願いします。

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